Test d’idoneità per operazione laser occhi

Ha difficolta' nel vedere:*

Da vicino

Da lontano

Astigmatismo

Entrambi

Utilizza:*

Occhiali da vista

Lenti a contatto

Entrambi

E' variata la sua diottria negli ultimi 2 anni?*

Quando pensa di sottoporsi all'operazione laser agli occhi?*

Quanti anni ha?*

A quanti anni ha iniziato a portare gli occhiali o le lenti a contatto?*

Svolge alcune delle seguenti attivita'?*

Porta gli occhiali o le lenti a contatto quando:*

Soffre di alcuni dei seguenti disturbi dell'occhio?*

Rinite allergica

Occhio secco

Cheratocono (o altra malattia degenerativa d'assottigliamento della cornea)

Cicatrice corneale

Glaucoma

Cataratte

Herpes oculare (diagnosticato nell'ultimo anno)

Niente di questo

E' in stato di gravidanza?*

E' in fase d'allattamento?*

E' allergico a dei medicinali?*

Se si, indichi quali:

Alcuni dei suoi familiari soffrono di alcune delle seguenti patologie:*

Qual'e' il motivo principale per cui vuole sottoporsi all'operazione laser agli occhi?*

Stile di vita – Desidero essere in grado di fare tutto quello che voglio senza preoccuparmi degli occhiali o delle lenti a contatto

Estetica – Desidero che le persone possano vedere i miei occhi senza gli occhiali di mezzo

Liberta' – Desidero ridurre la mia dipendenza dagli occhiali e dalle lenti a contatto

Scomodita' – le mie lenti a contatto cominciano a darmi fastidio

Costo – Gli occhiali e le lenti a contatto costano troppo

Carriera – per lavorare devo essere in grado di vedere senza gli occhiali o le lenti a contatto

Come e' venuto a conoscenza della nostra policlinica?*

Internet

Facebook

Amici

Familiari

Nome e cognome*

Numero di telefono*

E mail*

Data di nascita

Citta'

Sesso*

Maschio

Femmina

Test d’idoneità per operazione laser occhi

Scoprite se siete il candidato ideale per la correzione della diottria con il laser

Queste domande ci aiuteranno a stabilire se lei e i suoi occhi avete le condizioni giuste per l’operazione laser della correzione della diottria.